各乡（镇）人民政府、街道办事处，市直各部门：

《文山市农村家庭病床工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

文山市人民政府办公室

2018年4月28日  

文山市农村家庭病床工作实施方案

为贯彻落实中央和省州市关于脱贫攻坚和健康扶贫决策部署，切实推进全市健康扶贫农村家庭病床工作，有效缓解农村建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫问题，根据《文山州人民政府办公室关于印发文山州农村家庭病床工作方案的通知》（文政办发医发〔2018〕54号）精神，结合文山市实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

认真贯彻落实《云南省健康扶贫30条措施》，通过开展农村家庭病床工作，有效解决全市建档立卡贫困户患病住院需求，防止其因病致贫、因病返贫。探索在农村设立家庭病床的有效经验和措施，到2019年底，全市建档立卡贫困人口个人就医费用负担大幅减轻，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决，人均预期寿命进一步提高。

二、服务对象

全市建档立卡贫困人口。

三、主要工作任务

（一）紧紧围绕“解决建档立卡贫困人口患病住院需求，以及防止因病致贫、因病返贫”工作要求，提高村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员的服务能力和服务效率，有效解决建档立卡贫困人口患病住院需求。

（二）根据患者病情确定诊疗方案，诊疗过程中要坚持安全可控，根据患者病情变化，及时调整诊疗方案或转上级医院治疗，严防医疗差错和医疗纠纷的发生，确保医疗安全，保护患者隐私。

（三）做好宣传和指导，结合患者病情并根据患者申请，审核设置农村家庭病床，强化服务指导和规范诊疗，按程序按要求做好家庭病床的设置和管理工作。

（四）严格按照《文山市农村家庭病床服务管理规范（试行）》做好农村家庭病床的设置和管理工作，及时上报工作情况及问题和困难。

四、时间安排

（一）制定并下发实施方案（2018年4月）：制定文山市农村家庭病床工作实施方案。

（二）全面启动建床工作（2018年5月至8月）：各乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心全面启动家庭病床工作，并推进工作深入开展。

（三）工作评估（2018年9月至10月）：开展质量评估，提升工作质量，进一步完善政策体系。

五、组织领导

成立文山市农村家庭病床工作领导小组，其成员如下：

组  长： 钟 萍 市人民政府副市长

副组长： 杨加军 市政府办副主任

         张邦荣 市卫计局局长

         骆玉忠 市人社局局长

成  员： 刘丕书 市委宣传部副部长

         普光福 市扶贫开发局局长

         金  梅 市财政局局长

         王明勇 市市场监督管理局局长

         杨光耀 市教育局局长

         雷  涛 市环保局局长

         向  涛 市发改局局长

         熊  燕 市妇联主席

         高  铭 团市委书记

         李忠绍 市文广体旅局局长

         李  刚 市总工会常务副主席

         梁  文 市公安局副局长

         董彦玮 市卫计局副局长

         罗  云 市卫计局副局长

         各乡（镇）乡（镇）长、街道办主任

领导小组负责全市农村家庭病床工作的组织领导、指挥协调、政策制定、督导评估等工作。领导小组下设办公室在市卫计局，由张邦荣兼任办公室主任，董彦玮兼任办公室副主任，负责处理日常事务。

六、保障措施

（一）高度重视，认真实施。有效解决建档立卡贫困人口因病致贫、返贫问题是健康扶贫的核心内容，健康扶贫是打赢脱贫攻坚战，决胜全面建成小康社会的关键，各乡（镇）、街道和市属有关部门要高度重视，进一步提高思想认识，精心筹备，认真组织实施。

（二）强化管理，确保安全。农村家庭病床实行乡镇卫生院、社区卫生服务中心家庭医生签约服务团队全科医师建床，村卫生室乡村医生管床，市级医院上级医生巡诊指导。乡镇卫生院、社区卫生服务中心是家庭病床设置管理的第一责任人，要设置家庭病床管理科，加强对家庭病床的管理，建立质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象满意度等进行定期评估，要将家庭病床服务与家庭医生签约服务相结合，基本医疗与基本公共卫生服务共同开展。提供家庭病床服务的相关医务人员，应严格遵守相关卫生法律法规和诊疗规范，防范医疗差错及医疗安全事故的发生，确保医疗安全。

（三）强化监督，注重宣传。各乡（镇）、街道和市属有关部门要加强监督管理，卫计部门负责制定农村家庭病床质量监控评估机制，对农村家庭病床服务质量、服务对象满意度等定期评估；人社部门负责做好资金测算和使用监管，确保资金安全运行；发改部门负责做好价格监管；其他相关部门按职责配合做好家庭病床工作。要高度重视宣传工作，采取多种形式加大宣传报道力度，及时发现、挖掘、总结、推广家庭病床工作的好经验、好做法，并及时上报农村家庭病床设置管理中出现的问题和困难，为脱贫攻坚凝聚强大工作合力，营造良好舆论氛围。

附件：文山市农村家庭病床服务管理规范（试行）

附件

文山市农村家庭病床服务管理规范（试行）

家庭病床是以家庭作为医疗护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让病人在熟悉的环境中接受检查、治疗和护理，这既有利于促进病员的康复，又可减轻家庭经济和人力负担。家庭病床的建立使医务人员走出医院大门，最大限度地满足社会医疗护理要求，为患者提供安全、规范、连续、便捷的家庭病床服务，是解决建档立卡贫困患者精准脱贫的有效措施，是顺应社会发展而出现的一种新的医疗护理形式。

一、收治病种范围

在经过乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心以上的医疗卫生机构诊治，对诊断明确，病情稳定、符合家居治疗、康复的建档立卡特殊贫困患者，包括：

（一）儿童白血病、儿童先天性心脏病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核等9类15种大病经治疗后转入康复期的患者。

（二）诊断明确，需连续治疗，因行动不便和家庭条件所限，到医疗机构就诊确有困难者。

（三）经上级医院住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，适合家庭病床治疗者。

（四）处于疾病终末期需要临终关怀者。

二、服务项目

（一）适宜在家中开展的诊疗服务，包括全科医疗、基础护理以及中医药适宜技术服务。条件允许的情况下可开展换药、导尿、康复指导、针灸、推拿、压疮护理、皮下注射、肌肉注射等。需要输液治疗和吸氧治疗时原则上应在当地村卫生室进行，特殊情况需要在家里开展输液和吸氧治疗的，须在安全可控的条件下进行。

（二）血常规、尿常规、大便常规、心电图、血糖、B超等必要辅助检查项目。

（三）公共卫生重点人群专病诊疗、治疗情况管理随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导及健康档案建立、补充、完善更新。

三、住院期限

一次建床住院时间不超过15天（9类15种大病经治疗后转入康复期的患者不超过20天），确需继续建床的，需重新办理建床手续，每一年度结算累计不超过90天（9类15种大病不超过100天）。

四、业务团队

（一）组建巡诊医疗专家组。市医院会同市妇幼保健计划生育服务中心组建家庭病床专家组，每季度对家庭病床工作巡回指导不少于1次。

（二）组建农村家庭病床团队。乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心组建以家庭医生签约团队为基础的农村家庭病床服务团队，主要负责农村家庭病床服务工作，按照收治标准确定收治对象，制定治疗方案，做到应纳尽纳，应治尽治，同时又要防止小病大治，过度治疗。

五、机构与人员资质

（一）开展家庭病床服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建床数量应与配备的医生、护士数量及管理、服务能力相适应。

（二）开展家庭病床服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应设置家庭病床管理科，负责家庭病床的建立和管理工作。

（三）家庭病床经治医生应取得执业（助理）医师资格证书和执业（助理）医师执业证书，具有2年以上临床工作经历和独立执业工作能力，能胜任开展家庭病床工作。

（四）进行家庭病床服务的护理人员应持有护士执业证书，村卫生室工作人员应持有乡村医生执业证书。

六、常用设备配置

出诊车辆、手提电脑、出诊箱（内置有针剂、药品、消毒液、纱布、棉垫、棉签、体温计）、听诊器、血压计、血糖仪、便携式B超、便携式心电图机、氧气袋、血氧饱和度检测仪、中频治疗仪、神灯、气垫床等，各乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心可根据实际需求增加。

七、家庭病床设置规范

（一）建床程序和要求

1.患者提出申请。建档立卡贫困患者（家属）向乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心家庭医生服务团队提出建床申请，填写《文山市农村建档立卡人口家庭病床申请审批表》，并在申请时附带其在上级医疗机构诊疗的相关资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等。

2.医疗机构审核。家庭医生服务团队根据收治条件、患者情况及服务能力确定是否建床。申请建立农村家庭病床的患者应具有良好的监护条件，在建床期间需要至少1名监护人或委托监护人，并保持通讯畅通。患者居住房间应安静明亮、通风良好。房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。为避免感染，需进行注射、换药等治疗的患者家庭环境应具备相应卫生条件。

3.签订协议。经治医生或护士详细告知患者（家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予农村家庭病床建床告知书。经治医生或护士指导患者（家属）按规定办理建床手续，签订《文山市农村家庭病床服务协议书》。

4.办理入院。患者或其家属向医务人员提供城乡居民医疗保险证、健康扶贫服务证和身份证等相关材料后，由乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心经治医生和辖区巡诊医生（乡村医生）上门访视，询问病史、进行体格检查和必要的实验室等相关检查、作出诊断并制订治疗计划、规范书写家庭病床住院病历。经治医生或护士应完整填写相关信息，及时、准确录入当日医嘱及治疗费用明细，建立档案。及时准确录入医院管理系统及医保管理系统。

（二）查床规范和要求

1.经治医生应根据患者病情制定查床计划，在乡村医生日常巡诊并及时上报患者病情变化的基础上，经治医生一般每周查床1-2次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可半月查床1次。患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数，必要时请上级医师查床。

2.村卫生室建立家庭病床管理台账，乡村医生查床期间，要做好查床日志和台账登记，并每日向卫生院经治医生报告。

3.定期查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并根据病情调整治疗方案。向患者或家属交待注意事项，进行健康指导。

4.对新建床患者，经治医生应在2天内完成查床。在病情变化时及时进行查床，并对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。

5.经治医生要及时记录巡诊、检查、治疗的情况，并及时录入医院管理系统。

（三）护理规范

1.责任护士根据医嘱执行相应治疗计划。

2.责任护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。

3.责任护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理，如防褥疮、翻身、口腔护理、排痰等。

（四）撤床标准、程序和要求

1.具备以下条件之一或以上者，办理撤床：

（1）经治疗疾病得到治愈。

（2）经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。

（3）病情变化，受农村家庭病床服务条件限制，需转诊至上级医院进一步诊治。

（4）患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。

（5）患者死亡。

2.撤床程序：经治医生应提出农村家庭病床撤床意见，指导患者（家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。

3.建床患者（家属）要求停止治疗或撤床，经治医生应将该情况记录在撤床记录中，经患者（家属）签字后办理撤床手续。

4.撤床后，农村家庭病床病历归入患者病史由乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心一并保存，并按病历存档要求进行存档保管。

八、诊疗原则

（一）为减少药物不良反应的发生，以非药物治疗为主。使用药物治疗的给药原则：能口服用药者不采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在乡镇卫生院或村卫生室进行，以确保安全。

（二）特殊情况下，在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者，须告知患者（法定监护人）有关医疗风险，与患者（法定监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。

（三）以下药物不得在农村家庭病床静脉输注：青霉素类药物、需要皮试的药物、中药制剂、化疗药物、生物制品及其他临床上易引起不良反应的药物。

（四）静脉输液等治疗过程中应有医务人员全程观察，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并及时送医院救治。

（五）生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医护人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。

（六）医护人员发现建床患者病情加重，应告知患者（法定监护人）及时转到医院。如拒绝转院，经治医生应在病历上记录并要求患者（法定监护人）签字。

（七）发现传染病患者应及时报告，做好疫情登记，并指导法定监护人做好消毒隔离工作。对疑似传染病患者治疗后，医疗器械应按规范处理之后带回医疗机构，按照医院感染规范要求及消毒隔离制度进行处理，医护人员应及时消毒，以防交叉感染。

（八）农村家庭病床服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收，并带回医疗机构按规定进行处置，不得将医疗废弃物留置居民家中。

九、收费与补助规范

（一）家庭病床服务项目的收费及报销标准，严格按《云南省非营利性医疗服务价格》规定，收取相应的医疗费用。

（二）农村家庭病床治疗期间产生的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政府兜底保障报销，每个治疗周期视作一次住院，不设起付线，按乡镇卫生院收费标准报销。

（三）农村家庭病床费用实行次均费用为主的支付方式。费用执行当地乡镇卫生院次均费用标准。

十、管理与监督

（一）在各乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心成立家庭病床管理科，在村卫生室成立家庭病床管理工作站，加强对农村家庭病床的管理，制定农村家庭病床各项管理制度和操作规程，严格执行；建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估。

（二）在市卫计局成立家庭病床管理办公室，与健康扶贫办公室合署办公，负责家庭病床联系、服务质量监控和服务信息收集反馈等管理工作；对全市建床、撤床情况进行登记和统计。

（三）将农村家庭病床服务与家庭医生签约服务的各项健康管理服务内容相融合，基本医疗与基本公共卫生服务充分结合同时开展，按照基本公共卫生服务包的内容进行管理，提供农村家庭病床服务时要提供健康档案的建立、补充、完善和更新服务；重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健康保健知识指导等服务。

附表：1.文山市农村家庭病床申请审批表

      2.文山市农村家庭病床服务协议书

附表1

文山市农村建档立卡人口家庭病床申请审批表

卫生院、社区卫生服务中心		所属村 卫生室		申请 日期
患者姓名		性别		年龄
身份证号			医保卡号
家庭住址
监护人姓名		与患者关系		联系电话
疾病诊断
既往病史
上级医院 诊疗摘要
申请原因	本人签字： 日期： 年 月 日
家庭病床管理科审核意见	负责人签名： 日期： 年 月 日
建床日期	日期： 年 月 日

附表2

文山市农村家庭病床服务协议书

甲方： 乡（镇）卫生院或社区卫生服务中心

乙方： （或法定监护人）、家属：

身份证号：

家庭住址：

为进一步规范家庭病床服务，经甲乙双方友好协商，达成以下协议。

一、甲方责任

1.责任医生、护士告知患者（或家属）建床手续、服务内容、家庭访视及诊疗基本方案、收费、有关医疗风险和家属需要注意的事项、指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。

2.责任医生和护士应根据患者病情制定家庭访视及诊疗计划。

3.定期家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理。向患者（或家属）交待注意事项，进行健康指导。

4.责任护士根据家庭访视计划和医嘱执行相应治疗、康复、护理计划。

5.医务人员要严格遵守各项诊疗、护理常规和技术操作规范。

6.责任护士应指导家属进行相关生活护理、心理护理及健康指导。

7.医务人员发现建床患者病情变化，不适宜接受上门服务时，应告知患者（或家属）及时转上级医院，并协助做好转诊转院。

8.其他

二、乙方责任

1.提供患者资料情况属实。

2.提供有效的通信联络方式，保障联系通畅。

3.患者病情变化及时与责任医生联系，或立即拨打120转院。

4.配合责任医生、护士进行治疗。

5.特殊治疗护理过程中，或生活不能自理的患者在医务人员开展医疗服务时，必须有具备完成民事行为能力的人员陪同。

6.配合医疗部门做好医疗费用的结算和支付。

7.病情不适宜在家治疗时，应遵照责任医生的要求及时办理转诊转院，如因其他特殊原因不能转诊转院的，需患者或监护人签字认可并承担相关责任。

8.按要求办理建床、撤床手续。

9.其他

三、其他未尽事宜，甲、乙双方在工作中协商解决

乙方已认真看过以上告知内容，医生已作过详细解释，完全理解，经考虑决定：同意委托 乡镇卫生院提供家庭病床服务。

（注：当患者不识字或失去行为能力或不具备有行为能力时，由监护人代签。）

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，每页分别按手印，均具同等法律效力。

甲方（盖章）：        乙方（签名）：

签字日期： 年 月 日   签字日期： 年 月 日

以上家庭病床服务协议书内容我已经全部清楚并同意，属我的真实意思表示。患者及家属（法定、指定监护人）签字（手印）：

 

政策解读材料链接：文山市卫生和计划生育局关于《文山市农村家庭病床工作实施方案》的政策解读