文山市人民政府

文山马塘**工贸有限公司“11·5”一般生产安全触电事故调查报告

信息来源:市应急管理局     发布日期:2024年02月08日     点击:    
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2023年11月5日下午3时18分许,文山市马塘境内文山**工贸有限公司门口发生一起触电事故,造成1人重伤。截至调查组调查结束时,发生医疗费用约人民币壹拾柒万元(¥170000.00)。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定,文山市人民政府于2023年11月24日成立了由马塘镇人民政府、交通运输综合执法支队文山大队、市公安局、市应急管理局、市公安局交警大队、市人力资源社会保障局、市总工会为成员的事故调查组(文山市人民政府办公室文件文市政办发〔2023〕184号)。

调查组坚持“实事求是、依法依规、科学严谨、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将调查情况报告如下:

经调查组认定,文山马塘**工贸有限公司“11·5”触电事故是一起因安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)重型半挂牵引车

车牌号码:冀FQ42**;

车辆类型:重型半挂牵引车;

所有人:蠡县**货物运输有限公司;

车辆型号:解放牌CA4250P66K24T1**;

住 址:河北省保定市蠡县辛兴镇**

使用性质:货运;

初次登记日期:2021年03月02日;

检验有效期:2023年12月;

车辆识别代号/车架号:LFWSRXSJ2M1E092**;

发动机号:536152**;

驾驶室核定载人数:2人;

总质量:--,整备质量8805kg,核定载质量--;

车辆外廓尺寸:7050×2550×3560mm;

标准牵引总质量:4000kg;

(二)车辆实际所有人情况

马**,男,汉族,生于1983年4月17日,公民身份号码:130637********18**,户籍登记住址:河北省保定市博野县东墟乡南陶墟爱民路**;持有驾驶证证号:1306371983041718**,档案编号:1306004041**,准驾车型:“A2”类机动车驾驶证。系车牌号冀FQ42**车辆的实际所有人,该车辆是马**于2021年03月购买的,挂靠在河北省蠡县**货物运输有限公司,与公司签订有挂靠协议。

(三)车辆驾驶人情况

1.甲车驾驶员:张**,男,汉族,生于1982年9月28日,公民身份号码:130635********15**,住址:河北省保定市蠡县辛兴镇西北寺村**;持有驾驶证证号:1306351982092815**,档案编号:1306003732**,准驾车型:“A2”类机动车驾驶证。系车牌号冀FQ42**车辆的实际所有人马**聘用的驾驶员,在该起事故中受伤。

(四)事故单位情况

文山**工贸有限公司:

《营业执照》统一社会信用代码:9153260069566731**;

类 型:有限责任公司(自然人独资或控股);

住 所:云南省文山壮族苗族自治州文山市马塘镇**村;

法定代表人:石**;

注册资本:贰佰万元整;

成立日期:2009年10月20日;

营业期限:2009年10月20日至2059年10月19日;

经营范围:石灰、石灰制品生产及销售(各项市场准入负面清单及各级产业结构调整目录禁止的、淘汰的、限制的除外)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

登记机关:文山市市场监督管理局。

(五)公司主要负责人情况

全**,男,汉族,生于1979年2月5日,公民身份号码:362522********15**,系文山**工贸有限公司主要负责人,户籍登记住址:江西省抚州市南城县上唐镇东湖村汤池二组**

二、事故单位安全管理情况

(一)事故发生单位安全机构设置

文山**工贸有限公司设立有安全生产管理机构,**安字〔2023〕1号文件,**安字〔2023〕2号文件,**安字〔2023〕3号文件。

(二)事故发生单位制度建立情况

文山**工贸有限公司相关制度建立健全,制定有《文山**工贸有限公司安全生产管理制度汇编》《文山**工贸有限公司全员安全生产责任制》《文山**工贸有限公司安全生产操作规程汇编》。

(三)事故发生单位事故防范措施和制度执行情况

文山**工贸有限公司相关制度建立健全,各岗位职责明确,但隐患排查不到位,落实制度不严不实。

三、事故发生经过

2023年11月3日,马**与张**驾驶车牌号为冀FQ42**车辆从河北省沧州市泊头县四营乡装货后出发(冀FQ42**车辆限定载重为31吨,实际载重25吨;限定载货高度为4.2米,实际载货高度为4.6米)。2023年11月5日15时许到文山**工贸有限公司厂区路口,距**工贸有限公司门口两百米处时,据马**口述,当时发现前方有光缆线距离路面较近,判断车辆可能无法通行,张**下车指挥马**驾驶车辆缓慢前行,车辆行驶至光缆线正下方时,张**发现车辆无法通行,便立即告知马**停车,马**熄火将车辆停稳;15时18分,张**沿着车辆右侧爬去车上方,并用手触碰移动光缆线,马**下车后正准备提醒张振威注意安全,就看到张**触电从车上摔到地面,马**随即查看张振威的情况,发现张**处于昏迷状态,立即对张**采取心肺复苏及人工呼吸;15时21分,马**给**工贸有限公司打电话,寻求帮忙拨打120急救电话,并在原地等待120救援到来;15时27分,**工贸有限公司员工石**到达事故现场,并向马**了解事故情况,在这期间,马**拨联系了相关工作人员报保险公司,15时40分,120急救人员到达现场,马**与石**一起把伤者张**抬到救护车上后,马**随同医护人员乘120救护车一起赶往文山市人民医院配合医护人员对伤者开展救治工作;**工贸有限公司员工石**随即安排公司驾驶员把车子开到厂区卸货。

四、事故现场情况

事故地点位于文山市马塘镇**村文山**工贸有限公司厂区路口,距**工贸有限公司门口两百米处,属于**工贸有限公司入场道路,路面结构为水泥路面;路表情况为干燥;路面状况为路面完好;照明条件为白天,天气:晴。

五、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人重伤,伤者现处于康复理疗阶段。截至调查组调查结束时,发生医疗费用约人民币壹拾柒万元(¥170000.00)。

六、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2023年11月5日下午3时18分发生事故,马**立即打电话叫文山**工贸有限公司帮忙拨打120急救电话。马**于2023年11月8日上午9时26分拨打110电话报警。11月8日上午9时40分,文山市公安局马塘派出所接到市公安局110指挥中心指令,马塘派出所随即开展调查工作,调查结束后,马塘派出所所长蔡*于2023年11月10日下午4时36分打电话向马塘镇分管安全生产工作的副镇长王**汇报事故情况,并于2023年11月10日下午5时29分打电话向马塘镇镇长王**做了汇报,马塘镇政府于2023年11月14日上午分别向文山市人民政府办公室、文山市应急指挥中心做了事故汇报。

(二)事故现场应急处置情况

2023年11月5日下午3时18分发生事故,马**对伤者张**进行心脏按压和人工呼吸;15时21分向文山**工贸有限公司寻求帮助拨打120急救电话,15时40分,120急救人员到达现场开展现场紧急救治工作,随后立即把伤者送往文山市人民医院进行治疗。

(三)医疗救治和善后处理情况

事故发生后,马**与伤者张**家属达成协议,由马**先垫付治疗费,目前,共垫付治疗费用人民币壹拾柒万元整(¥170000.00),至本事故调查结束,赔偿事宜还在处理中;伤者张**于2023年11月29日从文山市人民医院转到文山州中医院接受康复治疗;2024年1月1日伤者张**已转到河北省保定市第一中心医院进行康复治疗,目前伤情稳定。

(四)事故应急处置评估

经评估,事故发生后,伤者救治响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,救援过程未发生次生事故,事故应急处置到位,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

七、事故原因分析

(一)直接原因分析

一是张**所驾驶货运车辆超过限制高度(冀FQ42**车辆限定载货高度为4.2米,实际载货高度为4.6米);二是张**在发现车辆可能无法通行时,爬到车辆货厢上用手去移动光缆线导致光缆线与上方10千伏线路安全距离不足产生放电,最终致张**触电受伤。

(二)间接原因分析

经调查,涉事路段道路属于文山**工贸有限公司建设使用,是该公司入厂道路;道路上方10千伏线路产权属于文山市**工贸有限公司,公司对所属产权线路负有日常维护、管理等工作职责。根据《电气装置安装工程66千伏及以下架空电力线路施工及验收规范》要求,10千伏导线与地面最小安全距离为5.5米。但事故发生时,道路上方10千伏线路距离地面为4.73米,与规范要求5.5米相差0.77米,该裸露导线对地面垂直距离不符合强制性规范。但该公司未组织过对此入厂道路及道路上方10千伏线路存在的安全隐患开展隐患排查工作,是造成此次事故的间接原因。

八、事故责任认定以及处理建议

(一)蠡县**货物运输有限公司:该公司已履行安全生产主体责任,主要表现在:该公司组织制定了安全生产操作规程,设置了安全生产管理机构并配备专职安全员,明确了各自的安全生产管理职责;管理人员具有相关执业资格;定期开展安全检查和隐患排查,已履行安全生产管理职责,建议不再追究该公司在此事故的相关责任。

(二)马**:冀FQ42**车辆的实际所有人,作为道路运输从业人员,安全意识淡薄。主要表现在:未对聘用的驾驶员开展过相关安全生产教育和培训;驾驶员不具备本职工作所需的安全生产知识及技能,不具备事故预防和应急处理能力。以上行为主要违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款。马**对该起事故的发生负有直接责任,建议由文山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第一款、第二款。对马**处以相应的罚款。

(三)文山**工贸有限公司:该公司未认真履行安全生产主体责任,主要表现在:督促检查本单位的安全生产状况不严不实,未及时排查生产安全事故隐患,导致公司10千伏线路存在的安全隐患未得到有效整改。以上行为主要违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款。文山**工贸有限公司对事故的发生负有主要管理责任。建议由文山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,对文山**工贸有限公司处以相应的罚款。

(四)全**:文山**工贸有限公司主要负责人,安全生产管理履职不到位,主要表现在:组织并落实隐患排查治理预防工作不严不实,未及时消除生产安全事故隐患,督促检查本单位的安全生产工作不力,工作失责。以上行为主要违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定。全**对该起事故的发生负有领导责任,建议由文山市应急管理局依

据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项对文山**工贸有限公司全**处以相应的罚款。

九、行业及属地监管部门履职情况调查

(一)行业主管部门

文山市工信商务局。根据事故调查组的调查,文山市工信商务局认真贯彻落实国家和省州市安全生产工作会议、文件精神和决策部署,对安全生产工作做了全面的安排部署和检查落实,事故前对安全生产工作履职到位,未发现失职、渎职等问题。

(二)地方党委政府

文山市马塘镇人民政府。根据事故调查组的调查,事故发生接报后,文山市公安局马塘派出所所长蔡*于2023年11月10日下午5时29分向马塘镇人民政府镇长王**电话报告事故情况,王**接到事故报告后未及时上报。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第八十四条;《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十一条的规定。文山市马塘镇人民政府未按照国家有关规定上报事故情况,反映出文山市马塘镇人民政府对安全生产工作的不重视,工作疏忽,安全生产工作制度建设不健全,建议马塘镇人民政府在全市第一季度安全生产工作会议上作出深刻的检讨,并由挂片领导对王**同志进行提醒谈话。

十、事故防范措施

我市“11·5”一般生产安全触电事故的发生,教训是深刻的,充分暴露出从业人员安全意识淡薄,存在严重的违规操作行为,针对存在的问题,提出以下防范措施和建议:

(一)文山**工贸有限公司要深刻吸取本起事故的惨痛教训,针对事故暴露出的问题,举一反三,认真落实安全生产隐患排查制度,对公司安全隐患进行再排查,加大整改力度,并将整改情况报送马塘镇人民政府,同时提交文山市应急管理局备案。公司主要负责人对安全责任落实情况进行监督,各层级、各岗位安全责任要落实到位。加强安全生产法律法规和公司安全生产管理制度、操作规程的教育培训,防止类似事故发生。

(二)马塘镇人民政府要深刻吸取本起事故的惨痛教训,针对事故暴露出的问题,举一反三,落实属地职责,加强辖区内各企业安全生产隐患排查治理,避免类似事故再次发生。

十一、附件

1.文山市人民政府办公室关于成立“11·5”事故调查组的通知(文市政办发〔2023〕184号);

2.文山市人民政府“11·5”事故调查组人员名单;

3.“11·5”事故直接经济损失;

4.“11·5”事故受伤人员基本情况。