2022年1月7日9时20分许，文山市开化街道办事处辖区文山市盘龙河综合治理项目工程在建项目瑞禾路施工路段发生一起坍塌事故，致1人死亡，直接经济损失人民币74.6万元。
文山市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，于2022年1月11日成立了由市安委办主任、应急局局长宋海任组长，市应急管理局安全生产监察专员李应春任副组长，市安委会相关成员单位抽调人员组成的事故调查组（文市政办发〔2022〕4号）。调查组本着实事求是、客观公正、依法办案的原则展开调查。查明了事故发生的经过，分析了事故原因，明确了事故的性质和责任、对相关责任人员及责任单位提出了处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）工程项目概况：
盘龙河流域文山城区段综合整治项目起点位于龙潭寨，止于迷洒村文天公路跨河桥，河道全长37.7公里，是以水质、水体治理为中心，通过盘龙河“一河五带”为主要内容的综合治理，项目规划包含：截污控源工程、河道整治工程、滨河市政道路工程、滨河景观工程等内容，经测算，项目总投资71亿元，预计五年完工，分为三期工程实施。全面提升水城环境质量，最终实现河道“水清、流畅、岸绿、景美、繁荣”的目标。
结合当前文山市经济状况和城市发展规划。盘龙河治理分两大块实施，一是盘龙河沿岸的截污治理项目；二是盘龙河沿岸的景观提升。对城中村、老旧小区、城郊接合部等管网空白区(没有配套污水管网的)进行雨污管网建设，对城区沿街商铺、小区污水乱搭乱接行为进行全面整治。同时，新建污水处理厂，配套相应的管网。项目完成后，文山城区的污水将全部接入污水管道，输送到污水处理厂进行处理，实现达标排放，杜绝对盘龙河的污染。
（二）事故涉及参建各方单位基本情况
1.总承包单位：xx市政环境建设有限公司
《营业执照》（统一社会信用代码：9131.......）；
类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；
住所：上海市x区x路xx弄x号楼x区；
法定代表人：高xx；
注册资本：人民币45000万元；
成立日期：2011年5月30日；
营业期限：2011年5月30日至2061年5月29日；
经营范围：
许可项目：各类工程建设活动；货物进出口；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
一般项目：建筑智能化建设工程施工；园林绿化工程施工；水污染治理；土壤污染治理与修复服务；市政公用建设工程施工；公路建设工程施工；铁路建设工程施工；房屋建设工程施工；水利水电建设工程施工；环保建设工程专业施工；水工建筑物基础处理建设工程专业施工；河湖整治建设工程专业施工；地基与基础建设工程专业施工；管道建设工程专业施工；钢结构建设工程专业施工；城市轨道交通建设工程专业施工；通信建设工程施工；建筑装潢工程；建筑科技专业领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；物业管理；建材、机械设备的销售；自有设备租赁（除金融租赁）；机电设备安装（除特种设备）；机械设备维修（除特种设备）；建筑材料销售；水泥制品制造；水泥制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；登记机关：上海市普陀区市场监督管理局。
其他证照情况：持有《建筑业企业资质证书》；
证书编号：D231xxxx；
资质类别及等级：市政公用工程施工总承包一级；建筑工程施工总承包三级；水利水电工程施工总承包三级；建筑机电安装工程专业承包一级；环保工程专业承包一级；建筑装修装饰工程专业承包二级；城市及道路照明工程专业承包三级；上海市住房和城乡建设管理委员会2021年2月2日发证，有效期至2025年9月17日；
《安全生产许可证》：编号：（沪）JZ安许证字〔2012〕xxxxxx；
许可范围：建筑施工，上海市住房和城乡建设管理委员会2021年3月5日发证，有效期至2024年3月4日。
2.分包（施工）单位：xx建设工程有限公司
《营业执照》（统一社会信用代码：9153......)；
类型：有限责任公司（自然投资人或控股）；
住所：云南省文山州文山市x路州x区x幢x号；
法定代表人：王x；
注册资本：伍仟万元整；
成立日期：2012年7月17日；
经营期限：2012年7月17日至2032年7月16日；
经营范围：市政工程、水利水电工程、公路工程、公路养护工程、铁路工程、港口与航道工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、机电设备安装工程、矿山工程、隧道工程、桥梁工程、通信工程、环保工程、地质灾害工程、消防设施工程、电力工程、输变电工程、河湖整治工程、电子与智能化工程、起重设备安装工程、安防工程、城市园林绿化及园林配套设施工程、园林古建筑工程、景观工程、人工造林工程、荒山造林工程、体育场地设施工程、塑胶跑道工程、石油化工工程、太阳能光伏应用、防水防保温工程、钢结构安装工程、房屋拆迁工程、城市保洁及垃圾清运工程、土石方工程、装饰装修工程的设计及施工；劳务分包、工程机械租赁；建材销售；房屋建筑；公厕维护管理及卫生保洁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；
登记机关：文山壮族苗族自治州市场监督管理局。
其他证照情况：持有《建筑业企业资质证书》；
证书编号：D353.......；
资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，公路工程施工总承包叁级，水利水电工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，机电工程施工总承包叁级，环保工程专业承包叁级，城市及道路照明工程专业承包叁级，施工劳务不分等级，文山壮族苗族自治州住房和城乡建设局2021年6月2日发证，有效期至2022年6月30日。
《安全生产许可证》编号：（云）JZ安许证字〔2013〕xxxxxx；
许可范围：建筑施工；
有效期：2021年3月15日至2024年3月31日；
发证机关：云南省住房和城乡建设厅。
3.工程监理单位：xx建设管理有限公司
《营业执照》（统一社会信用代码：9141......)
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所：郑州市x区x路x公寓x座x单元x号
法定代表人：毕xx
注册资金：陆仟零陆万元整
成立日期：2010年01月11日
经营期限：长期
经营范围：
许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程监理；单建式人防工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理；工程造价咨询业务；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；施工专业作业；建筑劳务分包；消防设施工程施工；住宅室内装饰装修；建筑智能化工程施工；电力设施承装、承修、承试；司法鉴定服务(依法项经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务；安全咨询服务；信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)；工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外)；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技木推广；资源循环利用服务技术咨询；水利相关咨询服务；咨询策划服务；承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；金属门窗工程施工；信息系统集成服务；信息技术咨询服务；特种作业人员安全技术培训(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
《工程监理资质证书》（证书编号：E141xxxx）：
资质等级：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。中华人民共和国住房和城乡建设部2018年08月01日发证，有效期至2023年08月01日。
（四）事故涉及人员情况
1.杨xx，男，45岁，汉族，公民身份号码：532625......，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山市小街镇，系xx建设工程有限公司工人，在本次事故中死亡。
2.王x，男，33岁，壮族，公民身份号码：532627......，住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县南屏镇。系xx建设工程有限公司法定代表人。
3.陈xx，男，51岁，汉族，公民身份号码：320423......，住址：江苏省溧阳市上兴镇。系xx建设工程有限公司文山盘龙河整治（EPC）项目瑞禾路管道工程项目负责人。
4.郭x，男，29岁，汉族，公民身份号码：532128......，住址：云南省昭通市镇雄县花朗乡。系xx建设管理有限公司专业监理工程师。
二、事故发生经过、事故救援情况及善后处理
（一）事故发生经过
2022年1月7日7时40分许，xx建设工程有限公司施工班组正对瑞禾路支管工程恒丰东苑门口路段施工点进行基坑开挖施工。基坑挖好后，挖机驾驶员使用挖机将排污管道吊到基坑内，带班班长唐xx安排杨xx与盖xx到基坑内用水泥密封管道接口。9时20分许，盖xx起身刚离开基坑准备去取水泥时听到一旁的工人大喊：“泥土垮塌了”。盖xx转头看到基坑内的杨xx已经被垮塌泥土淹埋，周围施工工人发现情况后急忙进入基坑施救并拨打120急救电话。
（二）事故救援情况
9时26分许，众人将杨xx从土方中掏出时，120急救人员赶到现场，120急救人员对杨xx进行紧急救治后送往文山州医院急诊科。11时23分许，市应急局接到市住建局电话报告，值班人员将情况上报后，带班领导及工作人员前往现场开展事故原因初查及事故现场处置工作。11时25分许，文山市公安局110接警中心接到文山州医院急诊科电话告知救治人员已死亡后指令文山市东风派出所民警前往现场处置。
（三）善后处理
事故发生后，陈xx安排公司员工张xx与死者家属协商赔偿事宜，并于当天与死者家属签订了赔偿协议书。1月8日死者遗体火化后，死者家属带着死者骨灰返回老家办理丧葬事宜。
三、现场调查情况
事故调查组经过对现场踏勘、测量，事故发生地点为文山市开化街道办事处辖区恒丰东苑门口瑞禾路支管工程，距凯旋路与瑞禾路交叉路口约70m的施工点，为新建DN800钢筋砼（tóng）管道，全长159.6m，基坑深度2.45m~3.358m。
涉事基坑长度8m、宽度1.2~1.6m、深度2.8~3.4m，沿道路竖向开挖，东西两侧坑壁与道路呈垂直。坍塌处为基坑内东侧，长度2m、宽度1.2m、距地面2m，坍塌土方量约3m³，土质为原道路下杂填土。基坑底部距地面3m处有深40cm、长1.6m、宽50cm范围积水。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，死者杨xx，男，45岁，汉族，公民身份号码：532625......，文山市小街镇人。造成直接经济损失为人民币柒拾肆万陆仟元整（¥746000.00）,包含丧葬费、一次性死亡赔偿金等。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
瑞禾路支管工程恒丰东苑门口施工点进行基坑开挖作业时，xx建设工程有限公司未按照编制并经过审定的《雨污水管道专项施工方案》要求进行坡率法开挖或采用支撑体系支护，且基坑内出现渗水后未能及时排出，导致底部土结构松软致使土方垮塌并造成事故的发生。
（二）间接原因
一是xx建设工程有限公司安全员未到岗履职，开展隐患排查治理不到位，未及时排查生产安全事故隐患；二是xx建设工程有限公司现场施工人员未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业。三是xx建设管理有限公司现场监理人员未持证上岗；四是xx建设管理有限公司未采取措施督促XX建设工程有限公司落实监理通知单停工指令。
（三）事故性质
调查组认定，该事故是一起生产安全责任一般事故。
六、事故责任分析及处理意见
（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议
1.杨xx，xx建设工程有限公司工人。安全意识淡薄，风险辨识不到位，在未设置支护的基坑内作业，未能注重自身安全，造成事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.王x，xx建设工程有限公司法定代表人。安全生产管理履职不到位，主要表现为：一是未组织实施本单位安全生产教育和培训，现场施工人员未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是未检查本单位安全生产工作状况，安全员未到岗履职，未能及时进行安全生产隐患排查治理。以上工作失责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、第二十六条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”的规定。王x对事故的发生负有主要领导责任。建议由文山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，对王x给予其上一年年收入百分之四十的罚款。
3.陈xx，xx建设工程有限公司文山盘龙河整治（EPC）项目瑞禾路管道工程项目负责人。安全生产管理履职不到位，主要表现为：一是未组织开展本单位安全生产教育和培训，现场施工人员未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业；二是检查施工现场安全生产状况不力，未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为；三是未督促落实监理通知中的停工指令。以上工作失责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第二十六条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”的规定，陈xx对事故的发生负有主要管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定。建议由文山市应急管理局对陈xx给予其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
4.郭X，XX建设管理有限公司专业监理工程师，文山盘龙河整治（EPC）项目瑞禾路管道工程项目监理部总负责人。安全生产管理履职不到位，主要表现为：一是督促检查本单位安全生产状况不力，现场监理人员未持证上岗，未能制止和纠正违反操作规程的行为；二是履行监理职责不力，未采取措施督促XX建设工程有限公司落实本单位监理通知单停工指令，及时排查生产安全事故隐患。以上工作失责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第二十六条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”的规定。郭X对事故的发生负有主要管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定。建议由文山市应急管理局对郭X给予其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.XX市政环境建设有限公司安全生产“五落实五到位”制度健全，认真落实了省州市安全生产工作要求。该公司安全生产责任制健全，组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程；项目管理人员具有相关执业资格；与XX建设工程有限公司签订了《安全生产协议书》，明确了各自的安全生产管理职责，督促专业分包单位落实安全生产管理职责；设置了安全生产管理机构并配备3名专职安全员，定期开展施工现场安全检查和隐患排查，已履行了总包单位的安全生产管理职责，建议不在追究该公司事故相关责任。
2.XX建设工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位。具体表现为：一是公司安全员未到岗履职，开展隐患排查治理不到位，未及时排查生产安全事故隐患；二是现场施工人员未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业。以上工作失责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”、第二十六条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”、第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，该公司对事故的发生负有主要责任，建议由文山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，对该公司处以相应的罚款。
3.XX建设管理有限公司安全生产主体责任落实不到位。具体表现为：一是督促检查本单位安全生产不力，现场监理人员未持证上岗，未能制止和纠正违反操作规程的行为；二是履行监理职责不力，未采取措施督促XX建设工程有限公司落实本单位监理通知单停工指令，及时排查生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第二十六条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”的规定。该公司对事故的发生负有主要责任，建议由文山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，对该公司处以相应的罚款。
七、对行业及属地监管部门履职情况调查
根据事故调查组的调查，文山市住房和城乡建设局、开化街道办事处认真贯彻落实国家和省、州、市安全生产工作会议、文件精神和决策部署，扎实开展重要节假日和重点时段等安全生产大检查活动，对安全生产工作作了全面的安排部署和检查落实，安全生产“五落实五到位”制度健全，未发现存在失职、渎职等问题。但督促企业落实主体责任不到位，建议文山市住房和城乡建设局、开化街道办事处向文山市人民政府作出书面检查。
八、防范事故发生的对策措施建议
“1·07”坍塌一般事故的发生，教训是深刻的，暴露了相关责任单位企业主体责任缺失，特别是该起事故中，未开展安全教育培训，未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产工作抓不严实等问题，造成了严重后果。给我市建筑领域安全生产工作敲响了警钟，针对存在的问题，提出以下防范整改措施建议：
（一）XX建设工程有限公司要深刻吸取本起事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任。层层建立安全生产责任制，强化施工安全和技术管理，认真执行危险性较大的分部分项工程安全管理规定，严格按照《雨污水管道专项施工方案》及操作规范要求组织施工；加强对施工现场管理，认真排查和整治事故隐患，保障各项安全管理措施的有效落实。加强施工班组管理，强化劳动纪律，严格落实各项施工安全技术措施，确保安全生产。
（二）XX建设管理有限公司要深刻吸取本起事故教训，加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，严格持证上岗要求。项目监理人员要切实履行建设工程监理职责，规范建设工程安全监理工作程序，严格检查施工过程中危险性较大的分部分项工程施工作业情况，加强对施工单位执行监理指令情况的闭环管理，严格监督施工单位隐患排查治理工作，及时纠正施工单位违规施工行为。
（三）文山市住房和城乡建设局要严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，依法加强安全监管监察工作。要进一步强化对建设、施工、监理等建设工程各方责任主体的安全生产监督管理，强化行政执法，完善安全管理措施，堵住安全管理漏洞。认真开展危险性较大的分部分项工程专项整治工作，以基坑等危险性较大的分部分项工程为重点，督促施工单位严格执行专项施工方案，认真落实各项安全技术措施，细致排查事故隐患，严厉查处各类安全生产非法违法行为。
文山市人民政府“1·07”事故调查组
2022年2月7日
